健保業務說明會

一、 協助會員提高健保申報點數。
二、 加強幹部與會員之聯繫。
目的：
在讓會員醫師知曉，本來就可申報的項目，勿因不瞭解而喪失權利。同時提高各位會員醫師在單位時間內之產值。
作法：
1.舉辦說明會，請審查醫師、健保委員依科別，以實例範本詳細說明。
2.請各位理監事與會員多作聯繫，有問題直接詢問。

社團法人新竹市牙醫師公會函

特約醫療院所以無預警或月休方式休診，健保局作業原則

Scaling 和塗氟的注意事項
北區牙保會函:有關提供[全口牙結石清除],[五歲以童牙齒氟化防齲處理]等健保醫療服務,應同時進行口腔衛教,並於病歷上確實記載

初診診察費申報注意事項
各位會員醫師若情況許可建議儘量申報[初診診察費(000127C)其條件為

甲.支付標準表規定

1.其診察內容含兩張34002C

2.若後牙極度缺牙,以34001C代替

3.係指病患每年至該院所第一次訧診(緊急狀況除外)

乙.病歷應詳實記載相關診斷及治療計劃,若無診斷及計劃,至少要書寫X光片上之finding丙.若X光片上無可書寫之finding亦可申報但病歷應書寫normal或all right

符合全聯會專科醫師轉診加成者請向公會報名
符合全聯會專科醫師轉診加三成部分,北區牙保會將有特別優惠管理辦法,符合此資格之院所請向公會報名,公會將擇期舉辦說明會,報名截止日期8月31日

齒齦下刮除術申報注意事項
全聯會函:有關91006c-91008c全聯會意見如下:齒齦下刮除術之施行,應以象限區域為單位,當該象限需接受治療為3齒巾以內時,申報91008c*1;當其需接受治療為4齒(含)以上時,申報91007c*1,半年內施行於同一象限之齒齦下刮除術均不得申報費用

有關「94年8月~95年1月控管點值試辦辦法」
1.95年1月（費用年月）起牙醫總額專業審查快速通關篩選指標項目中「連續免審五個月後第六個月需送審」改為「連續免審二個月後第三個月需送審」。
2.原「控管點值試辦辦法」繼續沿用。目前無截止日期。
3.95年1月（費用年月）起將本分區牙醫門診醫療費用快速通關免專業審查作業之篩選指標中「牙醫院所醫師當月申報額度大於以去年同期高額排名前3﹪金額最後一名之金額」項目金額訂為50萬點。(註：1%高額排名相關規定不變。)
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牙醫保險滄桑史 蔡國明
民國71年以前牙醫可承辦之保險有公保、勞保、和學生平安保險。當時能承辦保險之醫療院所、必須有些背景(後臺)與門路。 正常之地區城市(鄉鎮市區)一般只有兩家私人診所承辦勞工保險牙醫醫療業務。當時能夠拿到保險業務必須要懂得門道,如和省議員打交道、 和官員走門路、除了申請書外尚須取得省議員推薦書函(1-4位)。診所之診療設備三套以上、設置x-光、又醫師必須2-3位以上。 對於當時之醫療院所負責人是一大負擔。但是只要能得到承辦勞工牙醫保險業務、病人與各式各樣之資源與財源不斷。形成了當時之特權與新貴。 對於現今之牙醫師是無法瞭解之牙醫生態。一家勞保牙醫診所之業務量壹個月5000人次。是不可思議之事。壹張勞保單從80元提高至120元。 壹個月之保險業務量有多大、其辛苦之情況、大家可以算一算。每月之申報勞保費用是以件數核算。非以案件之治療情況給付費用。 因此診所之業務是以人次(勞保單張數)來計算。
有鑑於以上之申請牙醫保險醫療業務之不良生態、破壞牙醫之群體和諧與醫療環境。大家共同有一共識。打破保險障礙。只要願意就能承辦保險業務。 因此牙醫師許多公會成立了勞保促進開放委員會。造成了當時之理事長許多壓力。也因此有走上街頭抗議、全聯會理事長辭職之事件。
民國71年本人接下新竹市第一屆理事長後。為了大多數人之意願與公平性。建議修改承辦保險業務之資格與條件 (因此公告申請與簽約時間長達約八個月) 。利用新竹市與嘉義市升格省轄市之機會、和省公會理事長林英世、向勞保局總經理王家詮與醫管組劉建祥經理(現任健保局副總經理)建議。 開放多家勞保牙醫業務、在新竹市、嘉義市和臺中市試辦徵求特約。公告之後新竹市17家申請、簽約有15家。嘉義市也簽約6家。臺中市約20家。 當時之承辦勞保條件為5年以上之開業或公家2年以上執業經歷。兩張診療抬、x-光機、滅火器、急救設備(氧氣筒)。雖然比現在之情況稍微嚴格、 但已經是一大進步與改善。
當開放勞保保險業務後、每家診所之業務量約300-600件。每張之保險單給付從80元提高至120元。因此當初5000件以上之業務量。逐漸下降至1000件、 還更低於600件。醫療院所與公家醫院之業務量亦逐漸下降。為了提高診所之收入。劉經理建議部份申請案件(拔牙之部份)使用專案、 由高資彬前理事長負責召集此項業務之審查。如此之申請方式約增加壹萬元左右?不無小補。有見於新竹市?嘉義市和臺中市之勞保業務開放後。 病人之就醫方便性、勞保業務量之增加有限。民怨減少。因此勞保局於75年後。逐漸依較嚴格之條件(5年以上之開業或公家2年以上執業經歷) 公告開放申請特約。公保牙醫醫療業務特約於82年10月亦一併開放申請。而於81年有見於申報專案之日漸上軌道、除了口腔外科難拔牙外又增加根管治療。 一連串之改變後、又有同一療程之訂定。83年又陸續增加牙體充填之專案與期限(3個月)。 84年3月全民健保公告開辦後、 醫療院所願意承辦健保業務就可特約。一頁爭取牙醫保險奮鬥史才告結束。
勞保業務開發特約後、專案之增加申報對於牙醫之醫療形態和診療模式開創了另一個新時代。除了業務量增加外、醫療品質、 病人之滿意度都有顯著之進步。
民國84年3月全民健康保險開辦後•牙醫之保險業務又是一番新局面•87年7月牙醫實施總額制度後。保險之情況其給付由178億成長至280億、 而審查之回歸牙醫師公會自己主導、費用之調整亦可以協商。另外部份案件使用電腦程式審查、減少人為之干擾。利用電腦分析部份案件免除抽審。 因此整體之保險業務漸入佳境。如今唯一之缺點是同儕制度之約束常常被大家所詬病。但是任何制度總是有優劣點。如何取捨則是見仁見智了。
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健保局公告：有關「IC卡登錄及上傳資料品質實施方案」重要規定如下：
1. 不可延遲申報(次月20日前申報)
2. 支付原則：

錯 誤 率	支付金額
≦3%	每件1元
3% < X ≦10%	每件0.95元
>10%	不支付